一、城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则
改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。概括起来就是“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。
二、缴费比例
根据国务院的规定我市确定对用人单位参保缴费比例要求每月按个人工资收入的2%。，单位工资总额的9%收缴（含%1的生育保险）。退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳过渡性基本医疗保险费。个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体劳动者不建立个人帐户）。
三、建立统筹基金和个人帐户
国务院规定，基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为用人单位缴纳基本医疗保险费的30%左右。
我市规定，个人帐户主要包括两个部分：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个人帐户：45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。国家公务员和全供事业单位人员，除以上两部分外，还有以下两个部分，一是原公费医疗定额标准个人结余部分；二是公务员医疗补助部分，在基本医疗保险制度实施前三年，每年对国家公务员个人帐户划入铺底资金，其数额不超过本人一个月的工资或退休金。
统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人帐户资金归个人所有，可以结转使用和继承。
四、住院基本医疗保险待遇
国务院规定，统筹基金支付住院医疗费用应设立起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费用由个人负担；最高支付限额原则上控制在当地职工平均工资的4倍左右。起付标准和最高支付限额根据每年当地职工平均工资由劳动保障行政部门向社会公布。根据国务院规定，我市确定起付标准按不同类别定点医疗机构划分，以本市上年度职工平均工资为基数计算：一类、二类、三类定点医疗机构分别为5%、10%、15%（为了切实降低参保人员的负担，目前我市起付标准仍以1999年度全市职工平均工资7587元为计算基数，一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为379元、759元、1138元）。参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。统筹基金最高支付限额年度累计为本市上年度职工平均工资的4倍（为30348元）。
国务院规定，起付标准以上最高支付限额以下的费用主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例。我市规定，参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，对于在职人员，统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%；对于退休人员，统筹基金支付比例分别为92%、90%、88%。
五、超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法
国务院规定，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用可以通过商业补充医疗保险解决。我市规定：一是参加基本医疗保险的人员（包括退休人员）每人每年一次性缴纳80元，市医疗保险经办机构以团体方式向中国人寿保险公司郑州市分公司投保，参保人员发生超过统筹基金最高支付限额的医疗费用时，进入商业补充医疗保险。参保人员在定点医疗机构就医，商保公司赔付医疗费用的90%，个人负担10%；参保人员在非定点医疗机构就医，商保公司赔付医疗费的85%，个人负担15%；在一个保险年度内商业保险公司的最高赔付额为18万元。二是商业补充医疗保险与基本医疗保险同步实施。三是商业补充医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施及支付标准管理办法与基本医疗保险相同。
六、公务员医疗补助
国务院规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。郑州市按上年度职工工资总额的6%筹集市直国家公务员医疗补助经费，补助经费主要用于以下三个方面：一是用于基本医疗保险起付标准以上最高支付限额以下按规定应由个人负担的医疗费补助，在职职工补助85%，退休人员补助90%，副县级人员（含已退休）补助95%，正县级及其以上人员（含已退休）补助98%；二是用于支付商业补充医疗保险的保费；三是基本医疗保险最高支付限额以上至商业补充医疗保险最高赔付限额以内医疗费个人自负部分补助60%；超过商业补充医疗保险最高赔付限额以上的医疗费补助90%。
七、企业补充医疗保险
为了建立多层次的医疗保险体系，减轻参保人员的负担，根据国务院《决定》，市政府颁布了《郑州市企业补充医疗保险管理暂行办法》（郑政办[2002]2号），规定建立补充医疗保险的企业，应向市劳动保障行政部门提出申请，市劳动保障行政部门会同市财政部门提出审核意见。企业补充医疗保险由企业自行管理。国家规定，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分可以直接从成本中列支。
八、离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇
离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保障待遇按照《郑州市市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障管理暂行办法》（郑办[2004]24号）执行。
九、因工（公）负伤、女职工生育医疗费用问题
因工（公）负伤的医疗费用和女职工生育的医疗费用，不属于基本医疗保险范围，应分别按职工工伤保险和职工生育保险有关规定执行。
十、用药管理办法
为了规范基本医疗保险用药行为，国家制订了《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中药饮片。《药品目录》将西药和中成药分为甲、乙两类。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用按以下原则支付：使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付；使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
十一、诊疗项目管理办法
国家将基本医疗保险诊疗项目分为准予支付费用的诊疗项目、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目。医疗收费标准由省物价和省卫生行政部门确定。
国家规定，诊疗项目费用的支付原则是：属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目，按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，其费用由个人自费。
十二、医疗服务设施管理办法
基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。国家规定，基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标准分别为11元、9元、6元。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。
国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
十三、两个定点管理
国务院规定，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。按照方便职工就近就医购药和合理布点的原则，我市确定了54家定点医疗机构和100家定点零售药店。为了切实引入竞争机制，规定参保人员门诊或住院可以在定点医疗机构任意选择；参保人员购药既可在定点医疗机构药房，也可在定点零售药店（处方药应凭医生开具的处方）。
十四、“门诊规定病种”管理办法
“门诊规定病种”包括15种：恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官移植、急性脑血管病后遗症、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化（肝硬化失代偿期）、心肌梗塞型冠心病、高血压病Ⅲ期、慢性支气管炎肺气肿、类风湿性关节炎、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）、结核病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。
“门诊规定病种”办理程序：
（一）申报：参保人员任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带《手册》（或IC卡）在该定点医疗机构医保办填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩色照片3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。
（二）初审：定点医疗机构医保办进行初审，不符合条件的由定点医疗机构告知申报人员；初审符合条件的，按病种和单位进行分类整理。
（三）体检：医保中心按病种分批组织申报人员参加体检。定点医疗机构负责通知申报人员所在单位（包括体检时间、地点和注意事项），所在单位通知各申报人员。
（四）鉴定：专家委员会对体检结果进行鉴定。
（五）办证：定点医疗机构携带符合条件人员的相关资料及照片到郑州市劳动保障局医疗保险处办理《门诊规定病种就医证》，并将《门诊规定病种就医证》发给本人。
（六）就医：符合条件的人员凭“门诊规定病种就医证”和《手册》（或IC卡），在本人选定的定点医疗机构就医，医疗费用先由个人垫付，每季度报销一次。
（七）年度复审：《门诊规定病种就医证》有效期为一个自然年度。期限届满30日前应进行复审，持证人提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料报定点医疗机构，经市医保中心复审，符合门诊规定病种鉴定标准的，市医保中心加盖复审章，签注有效期限，《门诊规定病种就医证》可继续使用。未经复审，《门诊规定病种就医证》不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。
十五、转诊、急诊管理办法
（一）转诊条件
具备下列条件之一的，可以转诊：1、经所在定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危、重病症；2、所在定点医疗机构，缺少参保人员必需的检查、治疗项目和医疗服务设施；3、诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗者。
（二）转诊程序
1、定点医疗机构之间转诊：对于符合转诊条件的参保人员，由经治医生填写转诊申请表、转出科科主任签署意见、定点医疗机构医保部门审核盖章后即可转诊；
2、定点医疗机构向非定点医疗机构转诊：符合转诊条件的参保人员到非定点医疗机构或外地诊治，应由定点医疗机构医师填写转诊申请表，转出科科主任签署意见、定点医疗机构医保部门审核盖章后，到市医疗保险经办机构办理转诊转院手续。
（三）急诊管理办法
急诊是指危、急、重病人在门诊紧急诊治。参保人员经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人帐户支付；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其急诊费用由个人帐户支付，费用实行项目结算，个人账户不足部分，由医疗保险经办机构从统筹基金中报销80％。
十六、市属国有破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险
（一）范围和对象：1、市属国有破产企业的退休人员。2、市属国有困难企业的退休人员。指已停产1个自然年度以上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人员。对困难企业的认定实行动态管理，一年认定一次。3、在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。
（二）筹资标准和渠道：破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集。破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。
（三）享受待遇：享受大病统筹医疗保险的破产企业和困难企业退休人员不建立个人帐户，一般门诊医疗费用由个人负担，在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。
（四）申报程序：1、已经破产的国有企业，由原企业主管部门申报；2、进入破产程序尚未完成破产清算工作的，由清算组申报；3、国有困难企业由企业先向主管部门申报；4、在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员，向退管机构申报。
咨询电话：67431552
地址：郑州市伏牛南路209号
郑州市社会医疗保险中心
2005年1月1日
