学生本人基本情况
| 姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 民 族
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身份证号 码
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| 政治面貌
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| 入学前
户 口
| □城镇 □农村
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家 庭
人口数
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| 毕业
学校
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| 个人
特长
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孤 残
| □是 □否
| 单 亲
| □是 □否
| 烈士或优抚对象子女
| □是 □否
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家庭通讯信息
| 详细通讯地址
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| 学校： 院（系）： 专业： 年级：
邮政编码
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| 联系电话
| （区号）－
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家庭成员情况
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作（学习）单位
| 职业
| 年收入（元）
| 健康状况
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影响家庭经济
状况有关信息
| 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
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签章
| 学生本人
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| 学生家长或监护人
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| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
| 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
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民政部门信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
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| 联系电话
| （区号）－
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注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或
